Abbruchpfadanalyse
Für den Verlust von Zuweisungen gibt es sehr viele unterschiedliche Ursachen. Angefangen bei kleinen Datenfehlern in den Versichertenstammdaten bis hin zu fehlerhaft oder nicht gemeldeten Diagnosesätzen. Für den langfristigen wirtschaftlichen Erfolg einer Krankenkasse ist die laufende Sicherung der Qualität der im Rahmen des Morbi-RSA-Ausgleichsverfahrens zu meldenden Daten unabdingbar. Bereits kleinste Datenfehler führen zu hohen Zuweisungs- oder mindestens Liquiditätseinbußen. Die relevanten Daten sind jedoch das Ergebnis komplexer Informationsverarbeitungsprozesse. Die Fehleridentifikation und Ursachenforschung ist somit nicht trivial und entsprechend organisatorisch in einer nachhaltigen Morbi-RSA-Einnahmensicherung zu institutionalisieren.
Unter der Morbi-RSA-Einnahmensicherung werden einerseits alle Prozesse und Strukturen verstanden, die sich auf die Sicherung von gerechtfertigten Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds beziehen. Andererseits ist es eine wesentliche Aufgabe der Einnahmensicherung, die Wirtschaftlichkeit in den Bereichen zu steigern, wo gerechtfertigte Zuweisungen fehlen und Leistungsausgaben nicht gedeckt werden. Hierfür sind eine effiziente Zuweisungs- und Versorgungsanalytik aufzubauen, Prüf- und Bewertungsregeln zu definieren und ein Berichtswesen aufzusetzen.
Innerhalb des Rechtsrahmens und insbesondere unter der Maßgabe, dass ein aktives Up- sowie das retrospektive Right-Coding aufsichtsrechtlich verboten sind, müssen Krankenkassen effiziente Einnahmensicherungsmaßnahmen etablieren, wie:
- die nachhaltige Beseitigung eigener Prozess- und Systemfehler
- Instrumente der Versorgungs- und Abrechnungssteuerung, die wesentliche Potenziale zur Verbesserung der Kodier- und Dokumentationsqualität bieten
- Vertragsverhandlungen und -beziehungen mit Leistungserbringern, die zur Verbesserung der Kodier- und Dokumentationsqualität dienen können
- Interaktionen mit Versicherten, die die Einflussnahme auf medizinisch sinnvolle Verhaltensänderungen ermöglichen
- Die aktive Einflussnahme auf die Weiterentwicklung des Morbi-RSA ist selbst oder über Vertretungen ein zentraler Baustein der Einnahmensicherung
Das Modul Abbruchpfadanalyse bietet eine effiziente Unterstützung bei der Analyse, an welcher Stelle und warum die Zuordnung zu Morbi-RSA-relevanten Morbiditätsgruppen gescheitert ist und welche theoretischen Zuweisungen dadurch nicht generiert worden sind. Die Abbruchpfadanalyse bietet detaillierte Analyseberichte, die bspw. nach Erkrankungen, Verordnungen, Region oder Leistungserbringern gefiltert werden können.
Produktdetails
- Performante und transparente Auswertung innerhalb einer völlig flexiblen hauptspeicherbasierten Analyseplattform, mit Diagrammen und Tabellen
- Auflistung von Datenfehlern gemäß den Prüfungen des zugeordneten Datenbereinigungskonzeptes und Vergleich zu Referenzmeldungen aus anderen Jahren sowie den zugehörigen Auswertungen des Bundesversicherungsamtes
- Regeleditor, mit dem beliebige Subpopulationen gebildet, ausgewertet und gespeichert werden können, beispielsweise können so Versicherte ausgewählt werden, die im Vorjahr einer bestimmten HMG zugeordnet und im Berichtsjahr – unter Verwendung des gleichen Klassifikationsverfahrens – derselben HMG nicht zugeordnet wurden, trotz ausreichender Medikation
- Bereitstellung und Aufbereitung der Abbruchpfade für den Standardalgorithmus und die Sonderfälle
- Aggregation der Abbruchpfade in Form von Ausschöpfungsquoten über verschiedene Ebenen, wie beispielsweise Leistungserbringer oder Regionen
- Einfache Auswertungsmöglichkeiten für fehlende Kodierinformationen ohne direkte Kodier- und Medikationshinweise anhand der Satzartdaten aus anderen Abrechnungsperioden, den EBM-Daten der ambulanten und den Zusatzentgelten der stationären Abrechnung, den Diagnoseinformationen in den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sowie Heil- und Hilfsmittelverordnungen
Die Morbiditätsgruppe 219 wurde dem Versicherten nicht zugewiesen und wird durch die DxG 836 bestimmt. Die erforderliche Arzneimittelmenge i. H. v. 183 Behandlungstagen wurde nicht erreicht. Da kein passendes Arzneimittel für den Versicherten in der Satzart 400 vorhanden ist, liegt auch keine quartalsgleiche Verordnung vor. Der Versicherte wurde stationär nicht behandelt, somit kann eine Arzneimittelabgabe im Krankenhaus ausgeschlossen werden. Der Versicherte hat die niederwertige Morbiditätsgruppe 220 zugewiesen bekommen. Ein Abgleich mit der EBM 10350 bringt keine weiteren Erkenntnisse. Insofern die Morbiditätsgruppe 219 nicht bereits in Vorjahren dem Versicherten zugewiesen wurde, ist kein Fehler in den Daten erkennbar und somit auch kein Potenzial.