Morbus Pompe
Die 4K ANALYTICS SUITE als strategische Toolbox wurde mit Partnern aus der Praxis entwickelt und deren direkter Nutzen somit anwendungsnah erprobt. So konnten in einem Einführungsprojekt bei einer mittelgroßen Krankenkasse bereits in der ersten Anwendung fehlende Zuweisungen durch fehlerhafte Versorgungsprozesse in Höhe von 900.000 Euro identifiziert werden.
Das intuitive Zusammenspiel der unterschiedlichen in der 4K ANALYTICS SUITE enthaltenen Werkzeuge führte nach der ersten Gruppierung sowie einer darauffolgenden Deckungs- und Abbruchpfadanalyse zur Sicherung von Einnahmen. Im konkreten Fall wies die krankheitsbezogene Deckungsanalyse eine auffällig hohe Unterdeckung in den Indikationen Morbus Pompe und Morbus Gaucher auf. Eine Detailanalyse in der Abbruchpfadanalyse bestätigte den Verdacht und zeigte die Defizite auf:
Morbus Pompe ist eine seltene Speicherkrankheit. Derzeit sind in Deutschland ca. 200 Patienten erkrankt. Für die Behandlung wird Myozyme mit dem Wirkstoff Alglucosidase alfa angewendet. Myozyme ist eine Enzymersatztherapie, die Patienten mit dem Enzym Alpha-Glucosidase versorgt, an dem es ihnen mangelt. Myozyme wird als Infusion mit 20 mg pro Kilogramm Körpergewicht einmal alle zwei Wochen verabreicht.
Innerhalb des Morbi-RSA ist Morbus Pompe zuweisungsrelevant und als DxG 112 bzw. HMG 284 definiert. Die Morbiditätszuordnung erfolgt anhand des Zuordnungsalgorithmus mit Arzneimitteldifferenzierung (Sonderfall 2). Hierzu müssen mindestens eine Diagnose und eine Myozyme-Verordnung im selben Quartal vorliegen sowie mindestens 42 (Alter > 11) bzw. 21 (Alter < 12) Behandlungstage erreicht werden. Gemäß der Bekanntmachung zum Gesundheitsfonds Nr. 1/2016 werden der Krankenkasse 399.382,32 Euro im Jahr für einen Patienten mit Morbus Pompe zugewiesen.
In einem konkreten Fall wurde die Behandlung im Krankenhaus durchgeführt und die Medikation mit Myozyme über das Zusatzentgelt ZE2016-66 (gem. § 6 Abs. 1 KHEntgG) zum Preis von 13,09 Euro pro mg abgerechnet. Eine Zuweisungsrelevanz entsteht allerdings nur im Falle einer klassischen Apothekenabgabe. Dieses organisatorische Defizit führt zu hohen negativen Deckungsquoten. Diese Information kann nun in die Verhandlung der Zusatzentgelte eingebunden und zusätzlich in der Krankenhausabrechnungsprüfung als Aufgreifkriterium hinterlegt werden. Für die laufende Prüfung der Satzartdaten kann ein Filter (eine stationäre Diagnose E74 in der SA500, keine Myozyme-Verordnung in der SA400 und hohe Kosten in HLB4 der SA700) in der 4K ANALYTICS SUITE hinterlegt und die Besonderheit fortwährend überwacht werden.
Im Rahmen von Einführungsprojekten unterstützen wir unsere Kunden mit Schulungen zur Installation und Administration, zum Datenmanagement, zur Gruppierung von Stamm- und Leistungsdaten sowie zu ersten Analysen.